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Em meio a pandemia de COVID-19 nos deparamos com uma diminuição importante no volume de atendimentos ambulatoriais e cirurgias, então aproveitamos o tempo ocioso para atividades teóricas, e assim surgiu a ideia de escrever um manual prático sobre DII.
Nosso agradecimento especial aos pacientes que permitiram ser fotografados e os que nos disponibilizaram fotos tiradas por eles mesmos para colaborar com o manual.
Todas as fotos são de acervo pessoal da Dra. Magaly Gêmio Teixeira.
Conteúdo
Laparoscópica x cirurgia aberta: ambas as vias de acesso podem ser utilizadas e dependem da habilidade do cirurgião. Provavelmente, no futuro a robótica será uma opção.
O melhor momento para operar é quando o paciente está em bom estado geral antes de desenvolver distúrbios nutricionais, metabólicos e hidroeletrolíticos. Deve-se deixar claro que o tratamento cirúrgico não é curativo e que 50% dos pacientes podem necessitar de uma nova cirurgia ao longo do tempo.
No momento da indicação cirúrgica, é fundamental uma análise completa sobre o quadro clínico do paciente.
Uma parcela significativa dos pacientes com indicação cirúrgica é desnutrida e necessita de acompanhamento nutricional, a fim de que tenha melhor resposta pós-operatória. Além disso, devemos também atentar para correção de anemia e distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.
Pacientes que fizeram uso crônico de corticosteroides nos 6 meses que antecedem a cirurgia devem receber a medicação no pré, intra e pós operatório, quando deve ser descontinuada de maneira gradual.
Imunossupressores, em sua maioria, podem ser descontinuados no pré-operatório imediato sem sequelas negativas.
A grande controvérsia é em relação aos imunobiológicos, cujos resultados de estudos são conflitantes em relação ao seu uso no pré-operatório frente a complicações pós-operatórias. No nosso serviço, não associamos o uso destas medicações com complicações pós-operatórias.
O paciente sempre deve ser alertado quanto a possibilidade de estomas. Quando a estomia está previamente indicada. a estomatoterapeuta deve avaliar o paciente e demarcar o melhor lugar para realização da mesma, a fim de diminuir riscos de complicações e melhorar a qualidade de vida.
Não é rotina no nosso serviço realizar preparo intestinal, exceto se cirurgia videolaparoscópica.
Antibióticoterapia em todos os pacientes.
Profilaxia de TVP: Meias elásticas, botas pneumáticas e anticoagulantes.
Não utilizamos sonda nasogastrica e drenos.
O momento ideal para reintrodução da dieta depende do cirurgião e dos achados intraoperatórios.
Deambulação precoce, fisioterapia motora e respiratória.
Para todos os pacientes deve-se realizar acompanhamento com exames laboratoriais e de imagem para seguimento da doença.
De acordo com as orientações da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, os pacientes que pegam medicações pelo SUS devem obrigatoriamente apresentar a cada 3 meses urina 1, TGO, TGP e creatinina.
Outros exames podem ser solicitados para avaliar quadros de anemia ou outras alterações provenientes da doença ou do uso crônico de medicações, portanto um seguimento laboratorial mais completo deve ser realizado periodicamente.
Referencia
DC: se a doença for limitada ao delgado, a colonoscopia deve ser indicada como orientado na população em geral, sem necessidade do exame anual.
RCU: se o paciente tiver proctite, fazer apenas retossigmoidoscpia para acompanhamento, e colonoscopia como na população geral.
DC localizada no colón ou RCU universal: após os 7 anos do diagnóstico a recomendação é realizar colonoscopia anualmente. Em caso de pacientes jovens e assintomáticos, podemos aumentar esse intervalo, diferente de pacientes idosos, que devem seguir a recomendação anual.
Caso o paciente apresente displasia em algum momento, repetir a colonoscopia em 6 meses. Se a displasia for de alto grau considerar tratamento cirúrgico.
Sugestões de leitura:
Extensão da doença
DISTAL: compreende a maioria dos casos. Caracteriza-se por urgência evacuatória, maior frequência das evacuações com sangue e muco e tenesmo. Pode progredir para pancolite. Malignização semelhante a população em geral.
Figura 61. Proctite distal
COLITE ESQUERDA: Caracteriza-se por urgência evacuatória, maior frequência das evacuações com sangue e muco, tenesmo, anemia, fadiga, perda de peso, anorexia.
Risco de câncer pouco aumentado em relação a população em geral. Pode associar-se a manifestações extra – intestinais e progredir para pancolite.
Figura 62. Colite esquerda
PANCOLITE
Caracteriza-se por anemia, fadiga, febre, perda de peso, dor abdominal, distensão abdominal, urgência, frequência evacuatória, tenesmo. Pode evoluir para megacolon tóxico e associar – se a manifestações extra – intestinais
Risco de câncer maior que na população em geral.
Figura 63. Pancolite
Consiste na infusão de microrganismos da microbiota de um individuo saudável em doente afim de reduzir a atividade pro inflamatória devido a mudança, mesmo que temporária, na microbiota do receptor, causando supressão do sistema imunológico, modulada por esses microrganismos.
Sugestões de leitura:
A evolução da DII pós transplante hepático por colangite esclerosante (CE) é pouco conhecida. A frequência de DII é baixa. Os casos de associação com CE são menos frequentes e destes, apenas uma parcela necessitará de transplante hepático. Para se avaliar o comportamento da doença pós transplante é necessário seguimento a longo prazo, pouco disponível até o momento.
Aproximadamente 70%-80% dos pacientes com colangite esclerosante primária vão desenvolver DII, especialmente retocolite ulcerativa. A colangite esclerosante vai ocorrer em 2%-8% dos pacientes com RCU e em 1%-3% dos pacientes com Crohn.
A evolução da DII pós transplante hepático é muito variável. Em revisão de 14 estudos, foi observado que apesar da imunossupressão pós transplante, 30% dos pacientes com DII prévia pioraram, 39 % mantiveram-se inalterados e 31 % melhoraram. Pós transplante 14%-30% dos pacientes apresentaram DII de novo. Os fatores de risco permanecem desconhecidos.
O transplante de intestino pode ser considerado em pacientes com doença de Crohn extensa e refrataria aos tratamentos tradicionais, porem deve se ter em mente a alta taxa de mortalidade e perda do enxerto.
Outra opção para casos refratários aos tratamentos convencionais é o transplante de medula que se mostrou eficaz em alguns casos por agir diretamente no sistema imunológico, porém ainda deve ser feito como protocolo de pesquisa devido a fraca evidencia cientifica, pois não está livre de complicações e tem uma alta taxa de recidiva após 2 anos.
Tratamento alternativo
Cannabis sativa
Fonte de mais de 60 compostos aromáticos, canabióides. Benéfica para o controle dos sintomas, mas faltam evidencias quanto a inflamação, evolução da estenose e progressão da doença intestinal. Os estudos falham quanto ao número de pacientes, falta de padronização e inconsistência das dosagens, uma vez há variedade de plantas com diversidade de componentes ativos.
Pode ocorrer adição principalmente em jovens, déficits de memoria redução de QI, risco de acidentes e de aumento progressivo de dose em doentes graves pelo desconhecimento de efeitos colaterais
Curcuma longa
Amplo espectro de efeitos farmacológicos incluindo anti – inflamatórios, anti – tumorais e anti – infecciosos. Poucos estudos publicados com resultados interessantes e poucos efeitos colaterais e na modulação da inflamação ainda mal definidos, no entanto, parece influenciar múltiplas moléculas de sinalização por inibição do NF-Kappa b, exerce atividade anti- inflamatória por ligar – se diretamente a moléculas pró-inflamatórias como TnF alfa, ciclooxigenase, cox-1, cox-2, glicoproteína ácida humana α1 agp, proteína de diferenciação mieloide 2 (md-2)
Extrato de Andrographis paniculate
Drogas botânicas: ingredientes extraídos de plantas mas não purificados.
Necessita de prescrição
Atividade inibitória contra TNF- α, IL-1Β e NF-ΚB in vitro.
Sugestões de leitura:
Para todos os pacientes deve-se realizar acompanhamento com exames laboratoriais e de imagem para seguimento da doença.
De acordo com as orientações da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, os pacientes que pegam medicações pelo SUS devem obrigatoriamente apresentar a cada 3 meses urina 1, TGO, TGP e creatinina.
Outros exames podem ser solicitados para avaliar quadros de anemia ou outras alterações provenientes da doença ou do uso crônico de medicações, portanto um seguimento laboratorial mais completo deve ser realizado periodicamente.
Referencia
DC: se a doença for limitada ao delgado, a colonoscopia deve ser indicada como orientado na população em geral, sem necessidade do exame anual.
RCU: se o paciente tiver proctite, fazer apenas retossigmoidoscpia para acompanhamento, e colonoscopia como na população geral.
DC localizada no colón ou RCU universal: após os 7 anos do diagnóstico a recomendação é realizar colonoscopia anualmente. Em caso de pacientes jovens e assintomáticos, podemos aumentar esse intervalo, diferente de pacientes idosos, que devem seguir a recomendação anual.
Caso o paciente apresente displasia em algum momento, repetir a colonoscopia em 6 meses. Se a displasia for de alto grau considerar tratamento cirúrgico.
Apresenta muitas dificuldades. Como a etiologia permanece desconhecida, o tratamento específico é inexistente. As DII evoluem por surtos espontâneos de exacerbação e remissão o que dificulta a avaliação dos medicamentos utilizados. Para completar, há multiplicidade de manifestações clínicas o que gera conflitos no tratamento. Assim, por exemplo, a osteoporose pode ter sua velocidade de instalação diminuída com a prescrição de cálcio, que por sua vez, pode favorecer o aparecimento de nefrolitiase nestes pacientes já propensos a esta complicação. Pacientes com dosagem baixa de vitamina D, não devem receber orientação para tomar sol, principalmente se estiverem usando azatioprina pelo risco de tumor de pele. Portanto, ao se prescrever qualquer medicação a estes pacientes, sempre devemos levar em consideração todas as possíveis comorbidades presentes, efeitos colaterais e interação medicamentosa.
Tratamento da DII depende
A adesão é a parte mais difícil de ser obtida no tratamento. A quantidade de medicamentos que um paciente com doença moderada a grave necessita é grande. O efeito não é tão milagroso como o paciente desejaria. Estes fatores levam muitos pacientes a não aderir ao tratamento e a procurar alternativas nem sempre embasadas cientificamente.
Vejam aqui quantos comprimidos um paciente hipotético poderia ter que tomar para obter o controle sintomático de sua doença em um ano, excluindo-se os biológicos.
| Dia | Ano | |
| PROTETOR GÁSTRICO | 1 – 2 | 365 – 730 |
| 5-ASA | 8 | 2920 |
| ÁC. FÓLICO | 1 | 365 |
| COMPLEXO VITAMÍNICO | 1 | 365 |
| AZATIOPRINA | 2 – 4 | 730 – 1460 |
| CORTICOSTERÓIDE | 1 – 2 | 365 – 730 |
| VITAMINA D | 1 | 365 |
| CÁLCIO | 1 | 365 |
TOTAL / ANO: 6.935 – 8.395
SUPOSITÓRIOS: 1 ao dia; 365 / ano
Além de outros: analgésicos, antiespasmódicos, loperamida, colestiramina, antidepressivos, antibioticoterapia eventual e suplementos nutricionais
Sintomas como mal-estar e letargia podem estar relacionados a alterações hidroeletrolíticas que devem ser identificadas e corrigidas. Em doentes com dor abdominal é fundamental ter em mente que as manifestações extra intestinais (cólica biliar, calculo renal) podem causar sintomas e devem ser diferenciadas dos sintomas provocados pela doença intestinal. O paciente pode apresentar ainda consequências dos medicamentos prescritos: epigastralgia, úlcera duodenal, etc
A diarreia de pequena intensidade pode ser tratada com fosfato de codeína ou loperamida.
A absorção dos sais biliares está alterada nos doentes com envolvimento macroscópico do íleo distal ou após ressecção extensa do íleo. Sais biliares não absorvidos se acumulam no cólon onde atuam como catárticos por indução da secreção do sódio e água, que leva à diarreia aquosa acompanhada de urgência. A colestiramina na dose de quatro gramas, ingerida como dose única ou dividida em duas, quela os sais biliares e reduz a diarreia aquosa. Este tratamento pode induzir a esteatorreia secundária, que é pouco sintomática.
Dieta
A alimentação pode auxiliar no controle dos sintomas como diarreia, dor abdominal, distensão, assim como deve prevenir ou reverter a perda de peso, podendo ser utilizados suplementos nutricionais adequados. A dieta deve ser hipercalórica, pelo aumento das necessidades energéticas em decorrência da inflamação (30 a 35 kcal/kg/dia), hiperproteica (1,5 a 2,0g/kg/dia), hipolipídica (menos de 20% das calorias totais) e normoglicídica com restrição de carboidratos simples e alimentos que causam flatulência.
Nos casos em que a dieta oral não é opção, podemos usar mão de outros meios.
Dieta enteral.
Está indicada na impossibilidade do paciente receber nutrientes por via oral (ex: DC esofágica, lesões orais extensas)
É mais fisiológica, podendo ser um auxilio na recuperação destes doentes, por ter aportes adequados de nutrientes e calorias. O estudo comparativo entre as dietas elementares e o uso da prednisolona demonstrou resultados similares a curto prazo. No entanto, é necessário considerar a baixa aderência ao tratamento nutricional a longo prazo.
Dieta parenteral:
Indicação: doentes graves, desnutridos, que precisam ser rapidamente preparados para cirurgia, presença de múltiplas fistulas entero cutâneas.
Sugestões de leitura:
Sulfasalazina
A sulfasalazina é formada pela associação do ácido 5-amino salicílico (5-ASA) com a sulfapiridina. Setenta por cento da sulfassalazina chega ao cólon, onde ocorre a rutura da ligação azo que une as duas moléculas. Para que ocorra esta rutura é indispensável a presença das bactérias colônicas.
A sulfapiridina seria a responsável pelos efeitos colaterais do medicamento que impedem seu uso em 16% dos pacientes. Os efeitos tóxicos podem estar relacionados à dose, tais como, náusea, vômitos, dor de cabeça, mal estar e hemólise, ou serem idiossincrásicos, tais como, febre, reação cutânea, linfadenopatia, agrunolocitose, pneumonite, hepatite e infertilidade masculina por oligospermia. A queda na contagem de glóbulos brancos é súbita com recuperação em uma a três semanas após suspensão do medicamento. Pode ocorrer hipoplasia ou aplasia da medula óssea na série mielóide.
Como seu efeito depende da presença do cólon, não faz sentido prescrever este medicamento para pacientes que tenham ileostomia ou que tenham sido submetidos a colectomia total
Comprimidos de 500mg de 2 a 4g por dia.
Mesalazina
O 5-ASA (mesalamina) pode ser administrado por via oral, desde que protegido
por resina acrílica ou em microesferas que se dissolvem em pH adequado. Se administrado sem proteção seria absorvido pelo estomago e não teria efeito. A resina acrílica dissolve-se em pH>6, liberando o 5-ASA no íleo distal e no cólon. Este tipo de formulação tem distribuição mais restrita e, eventualmente se o pH estiver mais baixo do que no intestino normal, o que pode ocorrer na doença inflamatória intestinal, o medicamento poderá não se dissolver. Se o paciente estiver com diarreia intensa, o comprimido poderá ser eliminado inteiro.
Deve-se tomar cuidado ao prescrever este medicamento em casos de doença de Crohn acometendo também o intestino delgado com áreas de estenose. O medicamento poderá ficar retido e o paciente apresentará quadro de obstrução intestinal.
Figura 57. Quadro de suboclusão por retenção de comprimidos de mesalazina.
Figura 58. Obstrução intestinal por comprimidos de mesalazina
Esta forma de medicamento pode ser administrada por via oral em comprimidos de 400, 800 e 1200 mg, sob forma retal de 500 mg
Mesalazina MMX- tecnologia que permite a distribuição da substancia ativa ao longo do cólon. A administração pode ser feita 1x /dia . Comprimidos de 1200 mg. O inicio dos sintomas é observado a partir do 14 º dia de tratamento.
Outra forma de liberação lenta em microesferas libera o 5-asa do duodeno ao reto de forma contínua , sem picos de concentração, evitando risco de obstrução em casos de estenose .
Esta formulação de 5-ASA pode ser administrada por via retal, sob a forma de supositórios, de 1 g, nos casos de proctite, ou enema quando o acometimento for mais extenso. Pode ser administrado por via oral na forma de sache de 1 ou 2 g ou comprimidos de 500 mg.
Corticosteróides
Estão indicados na fase aguda da doença, devendo ser retirados tão logo haja melhora do quadro clínico, devido a seus efeitos colaterais. Os mais importantes incluem aparência cushingóide, alterações hidro-eletrolíticas, hipertensão arterial, susceptibilidade maior às infecções, catarata, osteoporose, osteonecrose e miopatia.
Figura 59. Aspecto cushingóide
A dose é variável de acordo com o peso do paciente e condições clinicas. São administrados por via oral e, quando o paciente está internado, por via venosa.
O tratamento a longo prazo associa-se a maior necessidade de tratamento cirúrgico, alta incidência de complicações graves e mortalidade aumentada. Corticosteroides tópicos são amplamente utilizados e considerados efetivos no tratamento de doentes com colite distal.
Várias formulações de corticosteroides têm sido desenvolvidas com o objetivo de diminuir os efeitos colaterais. Dentre elas, a que permaneceu em uso clinico foi a budesonida (entocort@). Pós administração oral é liberada a partir do jejuno proximal sendo rapidamente metabolisada no fígado e células epiteliais intestinais.
90 % da budesonida V.O. resulta em 10% – 15% de biodisponibilidade
88 % da budesonida sistemica disponível liga – se a proteínas plasmáticas.
Comprimidos de 3 mg. Dose inicial 3cp/dia
Também em forma de enema, não disponível em nosso meio.
Azatioprina e 6-MP
A azatioprina é uma prodroga, sendo convertida a 6-mecaptopurina, a qual é ativada após vários passos, em metabólitos ativos, 6 tioguaninas nucleotídeos. Os efeitos destes medicamentos dependem do genótipo da TPMT (tiopurina metil transferase) que atua no metabolismo das mesmas.
Estudos não controlados demonstraram o fechamento das fístulas e a menor necessidade dos corticosteroides, no tratamento na doença de Crohn.
O início de sua ação demora de três a seis meses, com grande possibilidade de recidiva dos sintomas com a parada da administração.
Os efeitos colaterais incluem, depressão de medula óssea, pancreatite, reações alérgicas e neoplasias.
A dose preconizada de azatioprina é de 2,0 a 2,5 mg por quilograma de peso por dia e de mercaptopurina de 1,0 a 1,5 mg/kg/dia.
Metotrexate
O metotrexato começa a fazer efeito em torno de seis semanas. A dosagem preconizada é de 15 – 25 mg administrados por via intra-muscular uma vez por semana, durante 12 semanas. Também pode ser administrada na dose de 12 mg/semana por via oral.
Os efeitos colaterais observados incluem náusea, diarreia, alteração dos testes de função hepática e leucopenia. O medicamento é teratogênico e deve ser administrada juntamente com medidas anticoncepcionais em pacientes em fase de reprodução.
Ciclosporina
A ciclosporina é imunossupressor específico do linfócito “T”, usado no tratamento dos doentes transplantados.
Os resultados preliminares com o uso da ciclosporina sugeriam resposta rápida uma a três semanas após o início do tratamento. Na doença de Crohn tem absorção irregular. Quando se passa da terapia endovenosa para a oral, as recidivas são frequentes. Outras desvantagens são o alto custo, absorção irregular, toxicidade e, acima de tudo, o fato de ocorrer recidiva imediata com a suspensão da medicação. Pode ser útil no tratamento do megacólon tóxico.
Tacrolimo
Além de bom imunossupressor, sua absorção por via oral é boa mesmo na presença de acometimento intestinal proximal. Está indicado quando outros medicamentos não surtiram efeito, em pacientes com doença resistente aos corticosteroides e na doença perianal.
Antibióticos
Os trabalhos com antibióticos são poucos, em geral com pequeno número de pacientes e nem sempre incluindo um grupo placebo. No entanto, parece haver consenso de que realmente podem ser úteis no tratamento.
Ciprofloxacino
É um derivado quinolônico, bactericida com efeito mínimo sobre a flora anaeróbica intestinal com pouca emergência de resistência. Resultados favoráveis com o emprego de ciprofloxacino têm sido descritos na literatura, associados ou não a metronidazol . Em nossa experiência, é particularmente útil na doença perianal, e nos casos que não respondem a outros medicamentos. Deve ser utilizado por período mínimo de três meses. Na recidiva dos sintomas, pode ser reutilizado. .
Metronidazol
O metronidazol é anaerobicida e apresenta atividade imunossupressora. Pode exercer sua ação pelo efeito antimicrobiano na flora intestinal e como antibiótico sistêmico.
Seus efeitos terapêuticos podem ser avaliados pela cicatrização da doença perianal e diminuição da sintomatologia. Os efeitos colaterais não são importantes, exceto se aparecerem sinais de neuropatia periférica que obrigam a sua suspensão.
Quando a resposta à sulfassalazina não é adequada, pode-se fazer a substituição por metronidazol, mas não vice-versa. É particularmente indicado no tratamento da infecção secundária na doença de Crohn perianal.
Probióticos
Probióticos são definidos como organismos vivos de origem humana, que quando ingeridos alteram a flora entérica, resultando em benefício à saúde por melhorar ou prevenir doenças. Seu uso é controverso. Embora se acredite que possam desempenhar algum papel no tratamento da DII, nenhum resultado foi ainda claramente demonstrado.
Biológicos
Uma grande proporção de pacientes requer uma terapia mais efetiva tanto para os episódios agudos com para evitar as recidivas. O recente conhecimento de biologia celular e molecular permitiu o desenvolvimento de compostos biológicos que são usados para atingir seletivamente um alvo específico. Os biológicos a disposição do mercado brasileiro são os seguintes:
Infliximabe- Remicade Biosimilar Remsima
As principais indicações são presença de doença perianal, falta de resposta a outros medicamentos, dependência de corticosteróides, pioderma gangrenoso, manifestação articular. Devido à rápida cicatrização que promove contraindicamos em doentes com estenose grave e dilatação a montante pelo risco de obstrução aguda, obrigando a intervenção cirúrgica de urgência. Outras contraindicações, são sepse e tuberculose. Em nossa experiência, o infliximabe associou-se a baixo índice de efeitos colaterais.
É importante avaliar os pacientes quanto a falta de resposta ao tratamento convencional e a probabilidade de evoluírem mal, quando este medicamento poderia ser utilizado como primeira opção.
Anti-TnF ampola de 100 mg
Indicação: DC e RCU
Indução- 5 mg/Kg EV nas semanas 0, 2 e 6.
Manutenção: 2/2 meses
Na perda de resposta, é possível reduzir o intervalo de aplicação para 1 mês ou aumentar a dose para 10 mg/kg de peso
Adalimumabe- Humira Abbvie
As indicações e a resposta clinica são similares às do infliximabe
Anti-TnF seringa de 40 mg e 80 mg
Indicação: DC e RCU
Indução- 160 mg na semana 0, 80 mg na semana 2 e a seguir
Manutenção 1 seringa 40 mg 2/2 semanas
Na perda de resposta, é possível reduzir o intervalo de aplicação para 1 semana
Certolizumabe – Cimzia – UCB
Anti-TnF
Indicação: DC e RCU
Indução- 2 injeções de 200 mg , semana 0, 2 e 6 SC.
Manutenção; 400 mg 4/4 semanas
Vedolizumabe – Entyvio anti-integrina
Anticorpo monoclonal anti integrina α4β7, foi aprovado para RCU e DC moderada a grave com resposta inadequada, perda de resposta ou intolerância ao tratamento convencional
Age especificamente na mucosa intestinal
Segura para usar por longos períodos e induz um longo período de remissão (12-16 sem)
Não é recomendado para induzir uma resposta rápida, pois o melhor efeito é tardio
ECCO -> recomenda para resposta inadequada a imunossupressores.
Pode ser considerado em pacientes com comorbidades e alto risco de infecção ou com histórico para malignidade.
Indicação:DC e RCU
Indução- 300 mg ev ( 30 minutos) em 0, 2 e 6 semanas
Manutenção 300 mg ev 8/8 semanas
Ustekinumabe – Stelara inibidor da IL12/23
Anticorpo monoclonal IgG1 age no p40 nas IL-12 e IL-23 nas células T-helper, sendo especifico para células intestinais. Aprovado para o tratamento de paciente com DC moderada a grave e falência ou intolerância ao tratamento convencional
Melhor resposta com paciente TNF NAIVE (54-58% – 34%)
ECCO e AGA aprovaram o tratamento com Ustekinumabe para pacientes NAIVE
Indicação:DC e RCU
Indução: até 55 kg 2 frascos 130 mg/26 ml concentração 5 mg/ml EV
De 55 a 85 kg 3 frascos
Mais de 85 kg 4 frascos
Adicionar o conteúdo dos frascos a 250 ml SF 0,9% em 1 hora descontando o volume do Stelara
Manutenção: na semana 8 iniciar com 1 seringa preenchida com 90 mg/em 1 ml SC Repetir 8/8semanas SC.
XELJANZ-tofacitinibe –Pfizer
Indicação: RCU moderada a grave
anti JAK/STAT – VO- cp=5 mg
Indução:10 mg VO 2x/dia por 8 semanas
Manutenção: 5 mg VO 2X/DIA
Diagnóstico em jovens; necessidade de corticosteroides no inicio do tratamento, doença que se apresenta como fistulisante ou estenosante por ocasião do diagnóstico, doença gastrointestinal grave, doença perianal, lesões endoscópicas importantes. Na doença de Crohn o tabagismo é fator de agravamento da doença, ao contrário da retocolite ulcerativa.
Condutas de outros serviços:
ECCO – Budesonida (9mg) é o melhor tratamento para induzir remissão em doença ileocecal leve ativa. (>60% em 8 semanas).
ECCO -Para tratar doença moderada ileocecal – Budesonida ou corticoides sistêmicos
Mesalazina foi usada para induzir remissão por décadas em DC
ECCO – Sugere não usar a mesalazina ou sulfasalazina para tratar DC por falta de dados (5 estudos). No entanto, meta analise publicada no Cochrane demostra significantes benefícios para altas doses (>2.4g) comparado com o placebo.
Mesalazina deve continuar a ser ofertado como opção de tratamento e ofertado em pacientes que se recusam a usar repetidamente doses de corticosteroides e não quer escalonar para terapia com imunossupressores e imunobiológicos.
Conhecer a anatomia da fistula é fundamental (RM, USG e exame sob anestesia)
Fistulas complexas: Alta (>2/3esfíncter externo) inter esfinctérica, alta transesfincterica, supra esfinctérica e extra esfinterica.
Toda fistula anterior na mulher é considerada complexa
ECCO: ATB não são monoterapia / recomenda o Infliximabe como primeira escolha / adalinumabe 40%
Ustekinumabe não demonstrou beneficio, quando comparado com o placebo
Tratamento com células tronco pode ser uma opção (80 – 64%)
Sugestões de leitura:
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Tentar manter uma vida mais próxima do normal.
Tabagismo: é fator de risco para DC e agrava o curso clínico da doença, com maiores episódios de recaídas, mais complicações intestinais, maiores taxas de cirurgias e pior resposta ao tratamento clínico, principalmente em mulheres.
Manter uma atividade física regular.
Dieta equilibrada, evitando altos teores de açúcar e gordura.
Ingesta hídrica adequada, principalmente em paciente com episódios de diarreia frequentes.
Manter um acompanhamento médico regular, não fazer uso de medicamentos por conta própria, mesmo que não relacionados à DII e não suspender o uso de nenhuma droga sem antes conversar com seu médico.
Muitas vezes os pacientes pedem orientações sobre alimentação e experimentam dietas da moda como forma de tratamento da doença, porém as diretrizes recentes de DII não defendem nenhum tipo específico de dieta por falta de estudos que comprovem eficácia.
Um estudo holandês mostrou que 59% dos pacientes consideram a dieta tão importante quanto o uso das medicações para o controle da doença.
Uma revisão atual da literatura envolvendo algumas dietas populares (dieta sem carboidratos, FODMAPS – Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols, sem glúten, dieta mediterrânea, dieta anti-inflamatória) em DII mostrou que há escassez de dados e pesquisas limitadas. Não se sabe muito sobre o impacto dessas dietas na inflamação a níveis endoscópicos e celulares.
Orientações aos pacientes: falta de evidências dessas dietas em relação às DII, atenção com a exclusão de alimentos e nutriente pois podem levar a carência nutricional. O ideal é usar o bom senso, e avaliar cada paciente de acordo com sua sintomatologia.
Em casos especiais, há a necessidade do uso de dietas enterais e parenterais, e ai sim realizar um acompanhamento com a Nutrologia.
As DII em si não influenciam na resposta às vacinas, porém pacientes em uso de terapia biológica ou de imunossupressores tem maior risco de infecções graves ou de complicações que seriam evitadas com a imunização preventiva.
Como as DII não são comuns em menores de 5 anos, ao diagnóstico a maioria dos pacientes já estará com o cartão vacinal em dia. Vacinas inativadas são consideradas seguras para pacientes com DII, independente do grau de imunossupressão. A orientação é de administrar essas vacinas pelo menos 2 semanas antes do início do imunossupressor.
Ao diagnóstico da DII deve-se realizar testes sorológicos para hepatites A e B, sarampo, varicela, Epstein-Barr e atualizar o cartão vacinal, de preferência antes do início da terapia imunossupressora, exceto em pacientes com quadro moderado a grave, em que o tratamento deverá ser iniciado o quanto antes.
Atenção para casos de mães que fizeram uso de biológicos durante a gestação, os recém-nascidos não devem ser vacinados com organismos vivos (BCG, rotavírus e poliomielite oral) até o 6º mês.
Vacinas atenuadas são contraindicadas em pacientes que fazem uso de imunomoduladores ou biológicos, e devem ser administradas 4 a 6 semanas antes do início do tratamento. Se o paciente já faz uso de alguma dessas medicações, a vacinação deve ser adiada até que ele esteja 3 meses sem sua administração.
Pacientes com doença moderada a grave, que não tem um cartão vacinal atualizado tem como forma de proteção a vacinação de familiares próximos, para reduzir a transmissão de alguns patógenos.
Pacientes com DII tem maior risco a longo prazo de desenvolver neoplasias malignas e geralmente com idade mais jovem em comparação com a população geral.
Figura 56. Produto de colectomia total por RCU com câncer de reto
O risco maior de CCR está bem estabelecido em pacientes com colite extensa e de longa duração, colangite esclerosante primária ou história família de CCR, tanto na DC como na RCU. Doentes com diagnóstico de CEP também tem taxa maior de colangiocarcinomas.
Em pacientes que não apresentam doença perianal, a incidência de neoplasias de canal anal são as mesmas da população geral, associadas ao HPV, porém em pacientes com DC perianal crônica, o risco de CEC ou adenocarcioma é elevado e está associado a fístulas ou à estenose anorretal.
Neoplasias malignas associadas às medicações:
A fertilidade é uma grande preocupação para pacientes com DII, já que grande parte deles são jovens em idade fértil.
Os pacientes que tem a doença controlada apresentam taxas de fertilidade semelhantes a população geral, porém há menor taxa de natalidade pela falta de vontade voluntária de ter filhos, causada pelo medo das consequências da doença no feto, a apreensão sobre a fertilidade, resultados adversos da gestação no curso da doença, pelo risco de DII na prole e segurança dos medicamentos.
Alguns estudos avaliaram o impacto da atividade da doença na fertilidade em mulheres e homens, e não há evidências de que as DII controladas afetem a fertilidade, porém nos casos de doença ativa, a inflamação peritoneal pode ser responsável pelas aderências intra-abdominais e, portanto, pela diminuição da taxa de fertilidade. Além disso, pós tratamento cirúrgico, anexite, dispareunia, comprometimento retal, dor abdominal crônica e distúrbios de ansiedade e depressão também podem levar a infertilidade.
Medicamentos que interferem fertilidade:
– Sulfassalazina e metotrexate: oligoespermia reversível (2 a 3 meses)
– Infliximabe: alguns estudos sugerem que há diminuição na mobilidade espermática.
– Adalimumabe, Vedolizumabe, Ustekinumabe – estudos insuficientes.
Cirurgias: mulheres com RCU que foram submetidas à bolsa ileal tem um risco aumentado de infertilidade, provavelmente por aderências abdominais e obstruções tubárias. Em caso de cirurgia aberta, a taxa de infertilidade é maior do que por via laparoscópica.
Não há evidências de qualquer impacto da cirurgia de DII na fertilidade masculina, exceto pelo risco de disfunção erétil. Um estudo mostrou que mulheres com DC em cólon com mais de 30 anos de idade poderiam apresentar uma alteração acelerada da reserva ovariana quando comparadas com mulheres saudáveis.
Não há risco de defeitos congênitos maior nas pacientes com DII, portanto a maioria engravida sem complicações, porém a atividade da doença na concepção ou durante a gestação é considerada um dos fatores de risco mais significativos para um impacto negativo na gravidez e no feto, podendo levar a prematuridade, baixo peso ao nascer.
Na maioria das vezes, a gravidez não influencia o curso da doença.
Deve-se avaliar caso a caso, e sempre que possível manter a terapia se doença ativa ou durante surto de agudização, e quando doença controlada usar apenas as medicações necessárias.
Medicamentos: a maioria dos medicamentos não tem efeito negativo na concepção e na gestação, passam pelo leite materno, mas não tem impacto negativo no bebê.
– Corticosteróides: seguros, evitar doses altas, principalmente no 3º trimestre.
Amamentação: seguro, é recomendada a amamentação de 3 a 4 horas após a sua ingestão.
5-ASA: seguros, se remissão clínica manter durante gestação.
Sulfassalazina: na gravidez suplementação com ácido fólico.
Amamentação: seguro.
– Imunossupressores:
AZA e 6-MP: seguros
Amamentação: não são contra indicados, porém usar com cautela.
Metotrexato: não deve ser usado em pacientes que desejam engravidar por ser embriotóxico, aumenta risco de defeitos congênitos, aborto espontâneo e prematuridade. Suspender 6 meses antes de engravidar.
Amamentação: contraindicado.
Ciclosporina e Tacrolimo: faltam evidências. Podem ser considerados no tratamento, porém com cautela.
Amamentação: contra indicados.
Infliximabe: seguro, se possível manter durante toda gestação, com atenção a vacinação do bebe.
Amamentação: seguro
Adalimumabe, Golimumabe: estudos insuficientes
Atenção com medicações não citadas, como a Talidomida, pois são altamente teratogênicos.
Orientações: planejar a gestação para o período de remissão, já que o curso da doença e o risco de complicações relacionadas à gravidez dependem principalmente da atividade da doença no momento da concepção, e manter o tratamento de manutenção durante a gravidez.
Parto:
A cesárea é recomendada se houver doença perianal ou doença ativa com envolvimento retal.
Avaliar cada caso individualmente.
O diagnóstico diferencial mais importante é entre DC e RCU. Seguem-se os seguintes: síndrome de intestino irritável (geralmente cursa com exame endoscópico normal, podendo estar associado a DII); colite microcitica (exame endoscópico normal, mas com inflamação microscópica na biopsia); colite eosinofilica (diagnóstico de exclusão, sendo importante demonstrar biopsias cólicas com infiltração eosinofílica de mais de um segmento); Colite associada a doença diverticular, esquistossomose, polipose familiar e o cancer colorretal entram como importantes diagnósticos diferenciais; colite por Clostridium difficile ( Geralmente associada ao uso de antibioticoterapia, o diagnóstico se dá pela detecção de toxina A e B nas fezes).
Devemos excluir a possibilidade de outras colites infecciosas que geralmente causam diarreias agudas com diferentes mecanismos de ação; Secreção ativa de água e eletrólitos provocada por toxinas (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigenica, Clostridium perfringens e vírus) ou invasão da mucosa (Disenteria) (Shigella sp, Yersinia entorocolítica, Entamoeba sp, Giardia lamblia e Cryptosporidium)
A colite indeterminada corresponde de 5 a 15 % dos pacientes portadores de DII engloba os pacientes submetidos a colectomia total ou proctocolectomia total por quadros de colite acentuada, em geral em operações de emergência e quando, após anatomopatológico, não foi possível o enquadramento em DC ou RCU.
No Brasil, é importante lembrar a tuberculose intestinal como importante diagnóstico diferencial. Além das causas já citadas em pacientes como imunodepressão (HIV) devemos pensar no Sarcoma de Kaposi (podendo afetar todo intestino e com anatomo patológico pouco especifico).
Não existem testes laboratoriais para o diagnóstico de DII. Os exames laboratoriais servem apenas para avaliação do estado nutricional, de distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos associados. Antes de iniciar o tratamento, é interessante a avaliação laboratorial do paciente para detectar alterações hepáticas, renais, tireoidianas, deficiências vitamínicas e distúrbios de coagulação.
Vários marcadores sorológicos tem sido descritos, mas até o momento nenhum alcançou o objetivo proposto de compreender efetivamente a heterogeneidade da DII e sua historia natural.
Atualmente, a cicatrização de mucosa tem sido o alvo do tratamento. E o método mais eficaz de monitorização seria a colonoscopia. Porém é procedimento invasivo, o preparo é desagradável, o custo é alto e demanda perda de tempo. A calprotectina fecal tem sido amplamente utilizada com a finalidade de avaliar a atividade da doença, evitando procedimentos endoscópicos de repetição. Apresenta várias vantagens clínicas, como estabilidade em temperatura ambiente, resiste a degradação e tem distribuição homogênea nas fezes. Estudo recente sugere que a calprotectina fecal possa ser útil também para predizer relapso clinico em pacientes adultos com RCU em remissão, com a vantagem de ser simples e não invasiva.
Há consenso de que a microbiota intestinal tenha uma participação no desenvolvimento das DII. Pode-se realizar o sequenciamento genético do microbioma intestinal. Este exame pode mostrar disbiose na DII. Sua utilidade prática ainda não foi comprovada.
Figura 29. Aumento do espaço retro retal.
Figura 30. Retocolite (colón com perda de haustrações).
Figura 33. DC – fistula entero cólica
Figura 34. Fistula complexa
Figura 35. Espessamento de parede
No entanto, envolve exposição a radiação e estes doentes podem necessitar de vários exames ao longo da vida. Doses superiores a 100mSV, particularmente em pacientes jovens, são motivo de preocupação com o risco de câncer.
A colonoscopia permite avaliação de todo o intestino grosso e íleo terminal , além de coleta de material para estudo anatomopatológico. É útil para diagnóstico, monitorização de resposta terapêutica e rastreamento de neoplasias. Permite ainda procedimento terapêutico, como dilatação de áreas de estenose.
Podem ser encontrados os seguintes aspectos na doença de Crohn: Reto geralmente preservado, lesões salteadas, úlceras aftóides, longitudinais, coalescentes, calcetamento, pólipos inflamatórios, pontes mucosas, estenoses, orifícios fistulosos.
Figura 36. Ulcera longitudinal
Figura 37. Ponte mucosa
Figura 38. Oricificio fistuloso
Na RCU os aspectos mais frequentes são: reto geralmente doente, lesão com gradiente sendo mais intensa no reto e com intensidade decrescente em direção ao ceco, edema, friabilidade, ulceras rasas, apagamento de vascularização submucosa, pólipos inflamatórios.
Figura 39. Aspecto endoscópico
Endoscopia de alta resolução, filtros digitais , cromo endoscopia, endoscopia confocal são avanços que permitem observação de detalhes e detecção de neoplasia intraepitelial.
A EDA é mandatória na população pediátrica com suspeita de parada do crescimento e suspeita de DII para diagnóstico diferencial entre DC e RCU e para confirmação de diagnóstico de DC. Em adultos, deve-se realizar o exame na presença de quadros de dispepsia e vômitos e em pacientes com suspeita de doença celíaca concomitante. Achados sugestivos de DC são edema, eritema, erosões e espessamento das pregas mucosas. Não se deve esquecer que as prevalências de gastrite e duodenite são maiores do que as de DC de TGI alto.
A capsula endoscópica pode ser útil como método diagnóstico para doença de Crohn. Deve ser realizada após exclusão de áreas de estenose ou fístulas por outros métodos diagnósticos pelo risco de retenção da cápsula (por mais de 2semanas) ou perfuração.
Figura 40. Capsula endoscópica retida sem causar obstrução
É método mais invasivo, porém permite obtenção de biópsias e dilatação de estenoses.
A retossigmoidoscopia é parte do exame proctológico e deve ser realizada em todos os pacientes.
A inspeção da região perianal pode demonstrar a presença de anus entreaberto, pregas perianais edemaciadas, dermatite, plicomas inflamatórios, fissuras únicas ou múltiplas, fístulas únicas ou múltiplas, lesões ulceradas, abscessos , destruição de esfíncter. Ao toque, avalia-se a tonicidade esfincteriana e presença ou não de irregularidade da mucosa.
A retoscopia geralmente demonstra padrão vascular normal na doença de Crohn e friabilidade, edema, hiperemia na retocolite ulcerativa.. As biópsias realizadas durante o exame ajudam no esclarecimento diagnóstico. Nos casos mais graves, há tubulização do reto e mesmo estenose impedindo a realização do exame.
Importante nos casos de suspeita de fistula para o aparelho genital feminino
As fístulas ano-vaginais são as mais comuns , sendo normalmente baixas e localizadas próximas à fúrcula vaginal e trans-esfinctéricas. As fístulas reto-vaginais são pouco comuns podendo ser secundárias à inflamação transmural do reto. A presença deste tipo de fístula pode induzir um falso diagnóstico de incontinência fecal.
Figura 41. Manifestações perineais (Acometimento de grandes e pequenos lábios)
Figura 42. Acometimento de perineal e raiz de coxa
O diagnóstico das DII é baseado na correlação de dados clínicos, radiológicos, endoscópicos e anatomopatológicos, uma vez que não há achados patognomonicos que possam individualizar estas patologias.
Exame externo: Podem ser vistas estenoses, aderência entre alças, orifícios fistulosos.
Exame interno: úlceras serpiginosas, aftóides, acometimento transmural da parede, calcetamento, pseudopolipos.
Figura 43 Espessamento de meso. Envelopamento do segmento doente pelo tecido gorduroso
Figura 44. Gânglios aumentados
Figura 45. Trajetos fislulosos
Figura 46. Ulcera longitudinal
Figura 47. Lesões salteadas de Colon
Figura 48. Lesões salteadas de Delgado
Microscopia: Áreas salteadas. Heterogeneidade do infiltrado linfoplasmocitário. Granulomas. Agregados linfoides na submucosa. Hipertrofia de nervos.
Figura 49. Granuloma
Figura 50. Fissura transmural
Exame externo: normal exceto em megacólon tóxico ou associação com neoplasia
Exame interno: transição entre área doente e normal é abrupta. Na área doente as lesões são continuas. Encontram-se úlceras, ppseudopolipos e pólipos inflamatórios. Perda total da mucosa em casos muito graves. Cólon encurtado sem haustrações.
Figura 51. Acometimento continuo
Figura 52. Gradiente de acometimento
Figura 53. Polipos inflamatorios
Figura 54. Pancolite
Microscopia; inflamação restrita a mucosa, ocasionalmente a submucosa, criptite e atrofia de vilos, abscessos de cripta.
Figura 55. Ulceração superficial
Varia de acordo com:
Assim um doente que apresenta
Se o processo inflamatório estiver localizado no cólon distal, poderá apresentar, aumento do número de evacuações com sangue e muco, lembrando um quadro de RCU.
As fístulas na DC podem comunicar a área acometida com estruturas vizinhas e o doente poderá apresentar fístula com
Figura 1. Fístula entero entérica.
A fístula poderá comunicar alças de delgado entre si ou com o intestino grosso. Dependendo da altura da comunicação, o doente poderá apresentar quadro mais ou menos intenso de diarreia e perda ponderal. Fistulas entre intestino grosso e estomago são responsáveis por quadros importantes de desnutrição.
Em todas as situações, o paciente poderá apresentar anorexia, perda de peso, febre, e principalmente cansaço. Este pode se tornar debilitante e constituir em uma das queixas mais importantes do paciente.
Caracteriza-se por aumento do número de evacuações, com sangue e muco. A dor abdominal não é tão significativa quanto no caso da DC. O quadro de desnutrição em geral só ocorre no inicio da doença, estabilizando-se com o passar do tempo. Os sintomas gerais como mal-estar, cansaço, e outros são comuns às duas doenças.
O paciente poderá apresentar-se febril, descorado, com sinais de desnutrição e desidratação. Verificar manifestações extra intestinais e perianais . Pode apresentar ainda consequências de efeitos colaterais de medicamentos.
Um exame abdominal minucioso e exame proctológico completo são indispensáveis.
Figura 2 Paciente emagrecido, lesões orais, fistulas cutâneas
Os sintomas gerais são os mesmos em jovens e idosos, assim como as opções de tratamento e indicações cirúrgicas, porém devemos nos atentar aos pacientes com idade mais avançada e outras comorbidades associadas para as possíveis interações medicamentosas.
Jovens: pacientes diagnosticados na infância ou na adolescência costumam apresentar doença mais agressiva, mais extensa, refratária ao tratamento, com mais sintomas sistêmicos e impacto no crescimento e desenvolvimento (perda de peso, anorexia, atraso no crescimento e puberdade tardia). Na RCU geralmente iniciam o quadro com uma pancolite. Nesses pacientes, há maior probabilidade de desenvolver câncer pela inflamação que persiste ao longo dos anos.
Idosos: a gravidade dos sintomas é menor, porém o número de internações e a mortalidade é maior em pacientes acima de 65 anos. Nessa faixa etária, os episódios de recorrência são menores, mas quando ocorrem são mais graves. Além da própria doença, temos que acrescentar a morbidade própria da faixa etária, por outras patologias.
Nos últimos anos, observou-se aumento na incidência de sobrepeso e obesidade, assim como no número de pacientes com DII, e uma das justificativas é o estilo de vida ocidentalizado (sedentarismo e dieta rica em gorduras, açúcares e pobre em fibras).
Os obesos têm um risco maior de desenvolver doenças do trato gastrointestinal, incluindo as DII.
Geralmente as DII associam-se à perda de peso, baixo índice de massa corpórea (IMC) e desnutrição, porém alguns estudos recentes mostraram que a obesidade é fator de risco, principalmente para DC, e pode estar associada à progressão da doença, atividade clínica prolongada e resposta clínica prejudicada.
Além disso está relacionada a maior probabilidade de cirurgias e de doença penetrante na DC, e maior probabilidade de recidiva dos sintomas na RCU.
Até 50% dos pacientes com DII apresentam ao menos uma MEI ao longo da vida. Podem ser dependentes ou independentes da atividade inflamatória da doença.
Em 25% dos pacientes a MEI pode preceder o diagnóstico de DII.
É importante diferenciar MEI de uma patologia extra intestinal induzida por medicação.
Principais MEI: articular, cutânea, oftalmologica, hepatobiliar, pulmonar, urológicas, cardiovascular, coagulopatia, tireoidopatia.
Artrites e artralgias: podem ser periféricas e/ou axiais (sacroileíte, espondilite anquilosante).As artralgias periféricas, embora pareçam pouco importantes, podem impedir a carreira de um cirurgião (mãos), pianista (mãos) ou de uma bailarina (joelhos).
Figura 3. Edema articular
Caracterizam-se pelo acometimento de uma ou mais articulações. A artrite periférica é migratória e de grandes e pequenas articulações. A articulação acometida apresenta-se quente, dolorosa, edemaciada e os testes para artrite reumatoide apresentam-se negativos
Figura 4. Sacroileite e espondilite anquilosante
A espondilite anquilosante é rara, mais frequente em homens. Os sintomas caracterizam-se por dor e limitação dos movimentos. Não há sincronismo com a atividade da doença intestinal e a sintomatologia não se altera após tratamento cirúrgico da doença intestinal.
Osteomielite dos ossos pélvicos ocorre quando fístulas entéricas da região íleocolônica permitem que a flora anaeróbica intestinal chegue à região do psoas.
Figura 5 Fistula retal com coleção pre sacral
A osteoporose é manifestação importante, principalmente em mulheres. Lembrar que muitos pacientes são medicados com corticosteroides e que envelhecem ao longo do tempo, agravando os sintomas.
Figura 6. Eritema nodoso
A manifestação dermatológica mais comum é o eritema nodoso. Caracteriza-se por lesões nodulares, múltiplas, dolorosas, hiperemiadas, localizadas preferencialmente na face anterior dos membros inferiores. Correlaciona-se com a exacerbação da doença intestinal e é mais frequente em mulheres.
Figura 7. Pioderma gangrenoso
Figura 8. Sequela de pioderma gangrenoso
O pioderma gangrenoso é manifestação grave e pouco comum. Inicia-se como acne, com eliminação de secreção com aspecto purulento, mas estéril, que rapidamente evolui para necrose ou gangrena da porção central da lesão. A lesão típica caracteriza-se por úlcera necrótica, dolorosa, com bordos elevados, circundada por área violácea que se dilui em eritema distalmente. Pode ocorrer em qualquer área do corpo. Correlaciona-se mais frequentemente com envolvimento colônico. Pela correlação com a exacerbação da doença e pela dificuldade de controle pode corroborar a indicação para tratamento cirúrgico da doença intestinal. A cicatrização das lesões deixa sequelas importantes. No caso da foto, houve perda de mobilidade da articulação impedindo a deambulação. Foram necessárias 3 operações para retirar a fibrose e mesmo assim a marcha permaneceu alterada.
Figura 9. Psoriase
A psoríase pode se apresentar como MEI e como reação adversa ao tratamento com Infliximabe (psoríase paradoxal), acometendo principalmente região palmo-plantar e couro cabeludo. Este diagnóstico diferencial é importante. A não identificação da psoríase palmo-plantar como efeito colateral do anti-TnF pode levar ao agravamento do quadro se não houver interrupção do medicamento.
Em mais da metade dos casos publicados, as lesões orais precedem o aparecimento de outras alterações no trato digestivo por meses ou anos. A lesão mais comum é a úlcera aftóide e sua biópsia pode demonstrar a presença de granulomas. A mucosa bucal apresenta-se com aspecto calcetado, com pregas lineares e hiperplásticas e úlceras. Os lábios podem estar endurados e edemaciados.
Figura 10. Ulcera aftoide e queilite
Manifestações inespecíficas, como halitose, disfagia, fissura oral, líquen plano, alterações do paladar podem ocorrer.
A síndrome de Sweet é uma dermatose de inicio súbito, com placas eritematosas ou nódulos, vesículas e pústulas dolorosas. A associação com doença de Crohn é pouco frequente.
Figura 11. Paciente com síndrome de Sweet
Figura 12. Doença de Crohn em região umbilical
Figura 13. DC de pele em região abdominal e coxa em paciente previamente submetida a proctocolectomia total
A doença de Crohn metastática (DCM) é condição rara, definida como lesão granulomatosa de pele não contígua com trato gastrointestinal. Em geral, aparece muitos anos após a instalação da doença de Crohn e para que seja definida como DCM é necessário que a histologia comprove processo inflamatório com granulomas não caseosos.
Medicamentos empregados no tratamento podem determinar lesões dermatológicas.
Figura 14. Herpes Zoster
Figura 15. Reação a mesalazina
Figura 16. Reação a sulfasalazina
Figura 17. Reação a corticosteróides
Figura 18. Paciente com psoríase palmo plantar
Entre as várias manifestações oculares descritas na doença de Crohn, a mais temida é a uveíte. É mais comum na colite de Crohn e em mulheres. Os sintomas consistem em dor, turvação da visão, fotofobia, cefaleia, os olhos ficam hiperemiados e o exame com lâmpada de fenda permite a identificação de precipitados na córnea. É importante frisar que a perda da visão pode ser mais importante para o paciente do que quadros esporádicos de diarreia.
Figura 19. Uveíte
Colangite esclerosante primária (CEP). Incomum, é uma doença colestática crônica que causa estenoses nas vias biliares, e segue curso independente da DII, podendo progredir para cirrose com indicação para transplante hepático. Os pacientes com CEP têm maior risco de câncer colo retal (CCR) e colangiocarcinoma.
Figura 20 Colangite esclerosante primaria
Transplante hepático é o único tratamento eficaz. Tempo médio do diagnóstico da CEP para o transplante é de 20 a 25 anos, e o risco de rejeição é maior em quem tem DII, assim como a probabilidade de recidiva da CEP também é alta.
Outras manifestações hepatobiliares: Esteatose hepática, colelitíase (DC), trombose de veias hepática e porta.
Figura 21 Fistula entero vesical
Mais comuns: Tromboembolismo pulmonar (TEP) e Tromboembolismo venoso periférico (TVP).
Figura 22 DC em orelha
A DC perianal representa um fenótipo grave da doença e inclui plicoma inflamatório, fistula, abscesso, fissura, úlcera, estenose e incontinência anal. Também pode ocorrer doença hemorroidária associada. Acomete mais comumente portadores de doença colônica e retal e em pacientes com diagnóstico em idade jovem.
Ao quadro clínico geralmente se associam dor, sangramento, drenagem de secreção purulenta e incontinência anal.
A avaliação diagnóstica é feita com anamnese, exame físico anorretal, colonoscopia e estudo radiológico do intestino delgado. Eventualmente, em caso de dor importante, o exame físico deve ser feito sob sedação. Em casos específicos de abscessos e fístulas, a RNM e o USER podem ser solicitados.
Manifestação comum, podem ser únicos ou múltiplos. Geralmente se associam a linfedema, fístulas ou fissuras. Causam dor e dificuldade de higiene.
Figura 23. Plicomas inflamatórias
Figura 24. Fistula perianal
É a complicação mais comum da DC perianal. A apresentação tende a ser mais oligossintomática com eventual drenagem de conteúdo mucoso ou purulento. Podem ser simples ou complexas
O diagnóstico é feito clinicamente. Entretanto, exames radiológicos (RNM e US) podem ser úteis em excluir presença de abscessos, estudar a relação com o complexo esfincteriano e planejar o melhor tratamento.
Figura 25. Abscesso anorretal
Podem ocorrer tanto devido a obstrução do trajeto fistuloso anorretal quanto à infecção criptoglandular. Os sintomas mais comuns são dor anal constante, febre e calafrios.
Em casos de abscessos perianais e isquiorretais o diagnóstico é facilmente estabelecido com o exame físico através da presença de eritema e edema. Entretanto, abscessos interesfincterianos e supraelevadores podem necessitar de RNM para elucidação diagnóstica.
Figura 26. Fissura anorretal
Podem ser típicas, na linha média anterior ou posterior, e atípicas, nos quadrantes laterais. Estas são mais frequentes. Usualmente são múltiplas e com base granulada com bordos edemaciados. Muitas vezes as fissuras são indolores. Há perda de secreção, prurido e sangramento.
Podem ser extensas, profundas e múltiplas.
Figura 27. Ulceras anorretais
A inflamação crônica pode levar a fibrose seguida de estenose. Sintomas típicos são dificuldade evacuatória, tenesmo, incontinência e urgência evacuatória.
Frequente em doença avançada, na presença de múltiplos trajetos fistulosos, abscessos com sepse local, úlceras profundas com destruição de tecido ou em decorrência de operações mal conduzidas.
Figura 28. Destruição do esfincter
Os pacientes com DC podem desenvolver quadro de doença hemorroidária. Entretanto não é comum e o tratamento conservador deve ser o tratamento de escolha.
Conteúdo
Doença inflamatória intestinal (DII) é um termo utilizado para descrever principalmente duas condições: Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RCU). Existem muitas teorias sobre a possível etiologia das DII. Fatores genéticos, ambientais, microbiota intestinal geralmente são citados nas teorias. A etiologia permanece desconhecida, não tem cura, mas tem tratamento. Nem sempre é possível diferenciar uma da outra.
Ambas as doenças são crônicas, atingem jovens e evoluem com episódios de remissão e exacerbação. Causam impacto na qualidade de vida e seu tratamento é dispendioso levando a problemas socioeconômicos importantes.
A DC pode acometer todo o tubo digestivo, sendo mais prevalente no ileo terminal, atinge todas as camadas do intestino (transmural) sendo o acometimento salteado. Devido ao aspecto transmural da lesão, o paciente pode evoluir com fistulas e estenoses.
A RCU caracteriza-se por acometer apenas o intestino grosso, de forma continua, com gradiente ascendente a partir do reto, limitando-se a mucosa e submucosa.
Alfredo O Grande (849 – 899 dc), o primeiro Rei da Inglaterra, poderia ter tido DC. Ao longo dos anos, foram feitas várias descrições compatíveis com a doença, Moynihan (1907), Mayo-Robson (1908) e Dalziel (1913). A doença só ficou caracterizada a partir da descrição por Burrill Crohn, Leon Ginzburg, e Gordon Oppenheimer em 1932. Na época, foi denominada ileíte terminal por se acreditar que seria restrita a esta área do intestino. A partir do momento em que se verificou que a doença poderia se manifestar em outras áreas do corpo, optou-se por mudar seu nome para doença de Crohn.
Hipócrates descreveu um quadro clinico que cursava com diarreia crônica e fezes com sangue. Supõe-se que essa condição estivesse relacionada com ulcerações e inflamação do colon. Várias descrições sugestivas de RCU foram feitas ao longo do tempo. Mas foi a partir de 1875 que a descrição da doença por Wilks e Moxon, caracterizou a doença.
As DII são mais comuns nos países industrializados, particularmente na América do Norte e Europa Ocidental, embora sua incidência venha aumentando na Ásia e América do Sul. Atinge ambos os sexos, com discreto predomínio do sexo feminino. É mais frequente em jovens, entre a segunda e terceira década de vida. mas já se verifica um segundo pico de incidência na sexta década.
Nossa capacidade de diagnóstico tem aumentado nos últimos anos. Não chega, no entanto, a justificar o expressivo aumento verificado na incidência da doença na maioria dos países.
Considera-se que a DII é resultado de um conjunto de fatores: genéticos, ambientais, imunológicos. Tem se dado ênfase ao estudo da microbiota intestinal. Apesar de todos os avanços nestas diversas áreas do conhecimento, ainda não se conseguiu explicar como a doença se instala e perpetua.
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