As indicações para tratamento cirúrgico de urgência em Doença de Crohn são:

• Perfuração intestinal. A perfuração em peritoneo livre é rara.
• Obstrução intestinal;

 

Figura 92. A. Obstrução crônica com ragádias. B. Aspecto intra operatórios

A obstrução na doença de Crohn geralmente é um processo lento e ocorre em pacientes que não tem acesso a tratamento adequado. Neste caso, o paciente exibe ragádias no abdome, mostrando como o processo se manteve por longo tempo.

• Hemorragia

É rara na doença de Crohn e quando ocorre tende a ser mais intensa do que na retocolite ulcerativa.

• Megacólon tóxico

Ocorre por agressão importante ao cólon, tanto em doença de Crohn como em retocolite ulcerativa

• Ileite

Figura 93. Processo inflamatório mimetizando apendicite.

 

Conduta:

Perfuração intestinal: Ressecção do segmento acometido com ou sem anastomose primária com ou sem estomia, a depender do quadro clínico.

Obstrução intestinal: Identificar a causa. Excluir outras causas como por exemplo, câncer, bridas, tentativa de tamponamento por outras alças intestinais. Proceder de acordo com a causa.

Hemorragia maciça: Identificar o ponto de sangramento e ressecar o segmento acometido, se hemorragia maciça no reto, pode-se associar à proctectomia.

Megacólon tóxico: A conduta mais segura é a colectomia subtotal com sepultamento do reto e ileostomia terminal.

Processo inflamatório mimetizando apendicite:

• Apêndice comprometido e íleo normal ou pouco comprometido: Apendicectomia;
• Íleo muito comprometido com apêndice comprometido ou não: Ileotiflectomia;
• Apêndice normal e íleo pouco acometido: Avaliar se é prudente deixar o paciente com incisão de Mc Burney sem apendicectomia.

 

<< Capítulo Anterior       —       Próximo Capítulo >>

 

Urgências:

• Indicações
  • Hemorragia maciça
  • Megacólon tóxico
  • Perfuração intestinal
  • Obstrução

Figura 102. A. produto de colectomia por hemorragia B e C. Megacolon toxico D. Perfuração E. Obstrução por câncer de reto em RCU

A conduta mais comumente adotada é colectomia total, com sepultamento de reto e ileostomia terminal, seguida em um 2º Tempo por feitura da bolsa ileal e ileostomia em alça e no 3ºtempo, fechamento da ileostomia.

 

Primeiro tempo

 

Figura 103. Sepultamento  do  reto

 

Figura 104. Colectomia  sub total + ileostomia terminal

Segundo tempo

Figura 105. Bolsa ileal em jota

Figura 106. Ileostomia em alça

Terceiro tempo:  fechamento da estomia

 

Outras condutas:

Tratamento em 3 tempos

1º tempo: ileostomia em alça

2º tempo: colectomia + bolsa ileal

3º tempo: fechamento da ileostomia

 

 

Tratamento em 2 tempos

1º tempo; colectomia + bolsa ileal + ileostomia em alça

2º tempo: fechamento da ileostomia

 

Todas estas técnicas tem por objetivo melhorar o estado clinico do paciente, para obter melhores resultados frente a bolsa ileal, só fechando a estomia em condições ótimas.

Os avanços no tratamento cirúrgico das DII devem-se ao melhor preparo pré-operatório, indicação mais  precoce  em  pacientes  em  bom  estado  geral,  adequação  da  técnica  à  extensão  da  doença e associação  a  tratamento  clínico  adequado  com o  objetivo  de  evitar  recidivas.

Sugestão de leitura:

Bohl JL, Sobba K. Indications and Options for Surgery in Ulcerative Colitis. Surg Clin North Am. 2015;95:1211-vi

 

<< Capítulo Anterior       —       Próximo Capítulo >>

Conteúdo

• Indicação cirúrgica

Indicação cirúrgica

Indicações eletivas: intratabilidade, câncer ou suspeita de câncer.

Indicações de urgência: hemorragia, perfuração, obstrução ou megacolon toxico

 

Eletivas:

Colectomia segmentar

Contraindicada

Colectomia total com ileorretoanastomose

Indicada quando houver colite extensa com reto preservado ou pouco inflamado. É indicada especialmente em mulheres jovens que queiram constituir família. Trata-se de procedimento mais rápido, com menor morbidade e pode ser realizado por cirurgião geral,. A permanência do reto doente obriga a manutenção do tratamento e permanece o risco de câncer obrigando a seguimento endoscópico.

As principais causas de perda do reto são:

• Retite intratável

Figura 94 Retite intratável

• Displasia ou câncer

Figura 95 DC com neoplasia de reto

• Aparecimento tardio de doença perianal em Crohn levando a incontinência anal

Figura 96 DC evoluindo com fistula pós bolsa ileal

No caso de perda do reto, o paciente pode ser submetido a bolsa ileal

 

Retocolectomia total com bolsa ileal associada ou não a ileostomia em alça

 

Figura 97. A. Bolsa ileal em J B. Anatomose bolsa anal

 

Indicada na intratabilidade clinica e na colite universal com displasia.

O paciente deve apresentar boa continência anal e ausência de câncer retal. O paciente deve ser bem esclarecido quanto aos resultados da operação e ter capacidade de adaptação.  A operação pode ser realizada com ou sem ileostomia de proteção. Os critérios para não fazer ileostomia são os seguintes: operação sem intercorrências; anastomose

sem tensão e anéis intactos; boa hemostasia; manobra  do  borracheiro  negativa; ausencia  de desnutrição , anemia e sepse, sem uso  prolongado  de  corticosteróides. Acima de tudo o paciente tem que concordar com os eventuais riscos de não se fazer esta ileostomia.

Não há limite de idade para realização deste procedimento, mas pacientes mais idosos estão mais sujeitos a incontinência e escape noturno. Pacientes obesos estão mais sujeitos a complicações cardiorrespiratórias, internações mais longas e aparecimento de hérnias incisionais.

 

 

As causas mais frequentes  de  falência  da  bolsa podem ser:

• Precoces:
  • fistulas
  • abscesso
  • sepse  pélvica

• Tardias:
  • bolsite
  • retite  residual
  • estenose da anastomose íleoanal
  • fístulas  bolsa/vagina
  • manifestação de doença de Crohn

Figura 98   A e B. Estenose da anastomose ileoanal C. fistula entre a vagina e a bolsa ileal

 

Figura 99 A. Deiscencia da anastomoes Ileo-anal B. FIstula na anastomose C. Deiscencia da pele

 

O aparecimento de bolsite é proporcional ao tempo de cirurgia. Associa-se a pior resultado funcional, com maior número de evacuações, pior continência e restrições sexuais,  obrigando o paciente nos casos de bolsite crônica a voltar a tomar medicamentos  e, em alguns casos mais graves, determina a perda da operação com necessidade de ileostomia definitiva.

Figura 100. Bolsite

 

A bolsa ileal determina alterações importantes como anemia, deficiência de ferro, vitamina B12, má absorção de sais biliares e gordura, deficiência de vitamina D, perda óssea, nefrolitiase.

No caso de perda de bolsa pode se tentar refaze-la. Se for impossível, ressecar a bolsa e optar pela ileostomia terminal

 

Proctocolectomia total com ressecção interesfincteriana e ileostomia terminal

Indicada nas colites extensas com incontinência anal, na impossibilidade técnica de realizar bolsa ileal, e nos casos em que outras técnicas falharam (IRA).

 

Figura 101 A. Produto de proctocolectomia total B. Ileostomia terminal

 

Amputação abdominoperineal do reto com colectomia total e ileostomia terminal

indicada nos casos de RCU com neoplasia de reto baixo.

Nos casos de neoplasia associada, a cirurgia deve obedecer a princípios oncológicos o que eventualmente impedirá a feitura de bolsa ileal.

 

<< Capítulo Anterior       —       Próximo Capítulo >>

Conduta na urgência clinica

Em caso de paciente não responsivo ao tratamento, com piora significativa do quadro clinico, porém sem indicação cirúrgica de urgência

• Internar
• TC de abdômen, ex laboratoriais, acesso venoso central. Excluir possíveis diagnósticos diferenciais.
• Não solicitar colonoscopia de urgência.
• Avaliar necessidade de jejum.
• Corrigir distúrbios hidro-eletroliticos, metabólicos e anemia
• Alimentação parenteral. Na urgência não há lugar para nutrição enteral.
• Antibioticoterapia de amplo espectro
• Se não estiver recebendo biológico, solicitar PPD e R-X de tórax. Nas 72 hs de espera, usar ciclosporina se tiver conhecimento para administrar o medicamento
• Se já estiver recebendo infliximabe manter ou aumentar a dose,
• Adalimumabe, vedolizumabe, ustekinumabe, tofacininibe, trocar para infliximabe
• Hidrocortisona até 100 mg 6/6 h. Interromper assim que possível de forma gradual.
• Mesalazina supositório ou enema para retite grave

Podem ser associados: Loperamida, Buscopan simples, Colestiramina,

Glutamina

Assim que houver melhora do quadro, reavaliar a conduta de manutenção. Na ausência de resposta, reavaliar a possibilidade de cirurgia.

 

<< Capítulo Anterior       —       Próximo Capítulo >>

Tabela 1 IACD

Tabela 2 Aplicação IADC

Tabela 3 Interpretação IADC

Tabela 4 Classificação de Viena para Doença de Crohn

Tabela 5 Classificações de Montreal e Paris na DC

Tabela 6 Sistema de  pontuação  da  clínica  Mayo  para  RCU

Tabela 7 Interpretação Sistema de Mayo para RCU

Tabela 8 Classificações de Montreal e Paris na RCU

Tabela 9 Índice de Gravidade De  Truelove  E  Witts

Tabela 10 UCDAI   –    Indice de atividade da RCU – Sutherland

Tabela 11 UCDAI    –    Interpretação – Sutherland

Figura 1 Fistula entero enterica.

Figura 2 Paciente emagrecido, lesões orais, fistulas cutaneas.

Figura 3 Edema articular.

Figura 4 sacroileite e espondilite anquilosante.

Figura 5 Fistula retal com coleção pre sacral

Figura 6 Eritema nodoso

Figura 7 Pioderma gangrenoso.

Figura 8 Sequela de pioderma gangrenoso.

Figura 9 Psoriase.

Figura 10 Ulcera aftoide e queilite.

Figura 11 Paciente com síndrome de Sweet

Figura 12 Doença de Crohn em região umbilical

Figura 13 DC de pele em região abdominal e coxa em paciente previamente submetida a proctocolectomia total

Figura 14 Herpes Zoster.

Figura 15 Reação a mesalazina.

Figura 16 Reação a sulfasalazina.

Figura 17 Reação a corticosteróides.

Figura 18 Paciente com psoríase palmo plantar.

Figura 19 Uveíte.

Figura 20 Colangite esclerosante primaria.

Figura 21 Fistula entero vesical

Figura 22 DC em orelha.

Figura 23 Plicomas inflamatórias.

Figura 24 Fistula perianal

Figura 25 Abscesso anorretal

Figura 26 Fissura anorretal

Figura 27 Ulceras anorretais.

Figura 28 Destruição do esfincter.

Figura 29 -B Aumento do espaço retro retal.

Figura 30 -A Retocolite (colón com perda de haustrações).

Figura 33 DC (fistula entero colica)

Figura 31 Evolução de estenose de ileo terminal ano 2000.

Figura 32 Evolução de estenose de ileo terminal ano 1991.

Figura 34 Fistula complexa.

Figura 35 Espessamento de parede.

Figura 36 Ulcera longitudinal

Figura 37 Ponte mucosa.

Figura 38 Oricificio fistuloso.

Figura 39 Aspecto endoscópico.

Figura 40 Capsula endoscópica retida sem causar obstrução.

Figura 41 Manifestações perineais (Acometimento de grandes e pequenos lábios)

Figura 42 Acometimento de perineal e raiz de coxa.

Figura 43 Espessamento de meso. Envelopamento do segmento doente pelo tecido gorduroso

Figura 44 Gânglios aumentados.

Figura 45 Trajetso fislulosos.

Figura 46 Ulcera longitudinal

Figura 47 Lesões salteadas de Colon.

Figura 48 Lesões salteadas de Delgado.

Figura 49 Figura 45 Granuloma.

Figura 50 Fissura transmural

Figura 51 Acometimento continuo.

Figura 52 Gradiente de acometimento.

Figura 53 Polipos inflamatorios.

Figura 54 Pancolite.

Figura 55 Ulceração superficial

Figura 56 Produto de colectomia total por RCU com câncer de reto.

Figura 57 Quadro de suboclusão por retenção de comprimidos de mesalazina.

Figura 58 Obstrução intestinal por comprimidos de mesalazina.

Figura 59 Aspecto cushingóide.

Figura 60 Lesões cutâneas por corticosteroides.

Figura 61 Proctite distal

Figura 62 Colite esquerda.

Figura 63 Pancolite.

Figura 64 Diminuição da luz intestinal por espessamento da parede.

Figura 65 Fistula entero cutaneas.

Figura 66 Neoplasia de ceco.

Figura 67 Retardo de crescimento.

Figura 68 DC com ressecção mínima em delgado.

Figura 69 Exemplos de multiplos trajetos fistulosos.

Figura 70 Exemplo de enteroplastia a Heinicke Mikulicz. (estenose de delgado.)

Figura 71 Exemplo de enteroplastia a Heinicke Mikulicz. (Incisão longitudinal)

Figura 72 Exemplo de enteroplastia a Heinicke Mikulicz. (Abertura em sentido transversal)

Figura 73 Exemplo de enteroplastia a Heinicke Mikulicz. (sutura com pontos separados)

Figura 74 Exemplo de enteroplastia a Heinicke Mikulicz..( aspecto final )

Figura 75 Exemplo da técnica de Michelassi. Abertura longitudinal de dois segmentos comprometidos

Figura 76 Exemplo da técnica de Michelassi Sutura com pontos separados.

Figura 77 A. Plicoma inflamatório que se desenvolveu ao redor de sedenho previamente colocado B. Aspecto final, com retirada do sedenho e do plicoma com fechamento da incisão. C. Cicatrização após 1 semana

Figura 78 A. Identificação e curetagem do trajeto B. Passagem do sedenho C. Sedenho fixado

Figura 79 A. Multiplos sedenhos (podem ser passados tantos sedenhos quantos necessários) B e C. Aspecto cicatricial

Figura 80 Resultado de tratamento de fistula perianal complexa.

Figura 81 Fistula em ferradura.

Figura 82 Retalho mucosa.

Figura 83 A. Fistula retovaginal. Identificação do trajeto B. Fechamento orifício retal com retalho mucoso C. Fechamento do orifício vaginal com retalho mucoso.

Figura 84 Fissura anal

Figura 85 A. Ulcera tratada por curetagem e infiltração de corticosteroide B. Aspecto da lesão após 2 semanas C. Totalmente cicatrizada após 1 mês.

Figura 86 Hidroadenite supurativa.

Figura 87 Resultado do tratamento de lesões múltiplas.

Figura 88 Estenose de ileostomia com fistula enterocutanea.

Figura 89 Pioderma gangrenoso ao redor da ileostomia.

Figura 90 Pioderma Peri ostomia.

Figura 91 Plicoma inflamatorio erroneamente diagnosticado como hemorroida. Incisões não cicatrizadas. Apresentava doença colonica extensa não diagnosticada. Paciente evoluiu para protectomia.

Figura 92 a. Obstrução crônica com ragádias. B. Aspecto intra operatórios.

Figura 93 Processo inflamatório mimetizando apendicite.

Figura 94 Retite intratável

Figura 95 DC com neoplasia de reto.

Figura 96 DC evoluindo com fistula pós bolsa ileal

Figura 97 a. Bolsa ileal em J b. Anatomose bolsa anal

Figura 98   A e B. Estenose da anastomose ileoanal C. fistula entre a vagina e a bolsa ileal

Figura 99 A. Deiscencia da anastomoes Ileo-anal B. FIstula na anastomose C. Deiscencia da pele

Figura 100 Bolsite.

Figura 101 A. Produto de proctocolectomia total B. Ileostomia terminal

Figura 102 A. produto de colectomia por hemorragia B e C. Megacolon toxico D. Perfuração E. Obstrução por câncer de reto em RCU.

Figura 103 Sepultamento  do  reto.

Figura 104 Colectomia  sub total + ileostomia terminal

Figura 105 Bolsa ileal em jota.

Figura 106 Ileostomia em alça

 

<< Capítulo Anterior

Doença de Crohn 

 

IADC  índice de atividade da doença de Crohn

IADC – O paciente deve preencher diariamente nos 7 dias que antecedem a consulta

 

NOME:

 

DATA								TOTAL
TOTAL
N. evacuações liquidas/amolecidas
Dor abdominal                 0=ausente; 1=leve; 2=moderada; 3=intensa
Bem-estar geral 0=bom; 1=pouco abaixo da média; 2=ruim; 3=muito ruim; 4=péssimo

Tabela 1 IACD

Os totais obtidos são transferidos para a planilha seguinte:

	VALOR	PESO	TOTAL
Total de evacuações líq./amolecidas		X 2
Total dor abdominal		X 5
Bem estar		X 7
Complicações:		X 20
1.       Artrite
2.        Irite/uveíte
3.        Eritema nodoso / pioderma gangrenoso / estomatite
4.        Fissura/ fístula / abscesso perianal   0: não / 1: sim
– Loperamida/opiáceos   0: não / 1: sim		X 30
Massa abdominal 0: não / 1:questionável / 2: definida		X10
Hematócrito (Ht) Homens 47 – Ht atual Mulheres 42 – Ht atua		X6
Variação % do peso (1-peso atual/peso ideal).100		X1

Tabela 2 Aplicação IADC

 

PONTUAÇÃO	INTERPRETAÇÃO
0 – 149	Remissão assintomática
150 – 220	Doença de Crohn leve a moderadamente ativa
221 – 450	Doença de Crohn moderada a intensamente ativa
451 – 1100	Doença de intensamente ativa a fulminante

Tabela 3 Interpretação IADC

Observações

• Pacientes que precisam de esteroides para permanecerem assintomáticos não são considerados em remissão, mas são denominados “dependentes de esteroides”.
• O desvio absoluto do hematócrito é simplesmente a diferença do hematócrito em relação ao padrão. Um paciente do sexo masculino com hematócrito de 40% apresenta um desvio absoluto de 7.
• O desvio percentual do peso padrão é (1 – peso/peso padrão) * 100. Portanto, um desvio percentual positivo representa perda de peso, somando pontos ao CDAI.

Sugestões de leitura:

• Best WR. Predicting the Crohn’s disease activity index from the Harvey-Bradshaw Index. Inflamm Bowel Dis. 2006 ;12:304-10.
• Best WR, et al. Development of a Crohn’s disease activity index. National Cooperative Crohn’s Disease Study. Gastroenterology. 1976 ;70:439-44.
• Teixeira M G ; Fergusson A.Uses and Limitations of the Crohn’s Disease Activity Index. Gastrent. S. Paulo 16 : 67 – 72, 1979.

 

 

Classificação de Viena para Doença de Crohn

 

Classificação de Viena
Idade ao diagnóstico	A1 < 40 anos
	A2 > 40 anos
Localização	L1: Íleo terminal
	L2: Cólon
	L3: Íleo cólica
	L4: Trato gastrointestinal superior
Comportamento	B1: Não estenosante e não fistulizante
	B2: Estenosante
	B3: Fistulizante

Tabela 4 Classificação de Viena para Doença de Crohn

– Classificações de Montreal e Paris na DC:

	MONTREAL	PARIS
Idade ao diagnóstico	A1 – < 17 anos	A1a – 0 –  < 10 anos A1b – 10 – 17 anos
	A2 – 17 – 40 anos	A2 – 17 – 40 anos
	A3 – > 40 anos	A3 – > 40 anos
Localização	L1 – Ileo terminal +- ceco	L1 – 1/3 íleo distal +- ceco
	L2 – Cólon	L2 – Cólon
	L3 – Ileocolônica	L3 – Ileocolônica
	L4 – Apenas doença alta	L4a – Proximal ao ângulo de Treitz Lab – Doença entre o Ângulo de Treitz e o terço distal do íleo
Comportamento	B1 – Não penetrante e não estenosante	B1 – Não penetrante e não estenosante
	B2 – Estenosante	B2 – Estenosante
	B3 – Penetrante	B3 – Penetrante
		B2B3 – Doença penetrante e estenosante ao mesmo tempo ou em momentos diferentes
	P – Doença perianal	P – Doença perianal
Crescimento	Não aplicável	G0 – Sem retardo de crescimento
		G1 – Com retardo de crescimento

Tabela 5 Classificações de Montreal e Paris na DC

 

 

 

 

 

Referencias:

• Gasche C, et al. A simple classification of Crohn´s disease: report of the Working Party of the World Congress of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis 2000;6:8-15.
• Silverberg MS, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005;19:5-36.

 

Retocolite ulcerativa

Sistema  de  pontuação  da  clínica  Mayo  para  RCU 

SISTEMA DE PONTUAÇÃO DA CLÍNICA MAYO	PARA RETOCOLITE
Frequência das evacuações	0: número normal de evacuações para o doente
	1: 1 a 2 evacuações a mais que o normal
	2: 3 a 4 evacuações a mais que o normal
	3: 5 ou + evacuações a mais que o normal
Sangramento retal	0: sem sangramento visível
	1: estrias de sangue em menos da metade das vezes
	2: sangue evidente na maioria das vezes
	3: evacuação só de sangue
Achados de endoscopia	0: normal ou doença inativa
	1: doença leve
	2: doença moderada
	3: doença grave
Avaliação médica global	0: normal
	1: doença leve
	2: moderada
	3: grave

Tabela 6 Sistema de  pontuação  da  clínica  Mayo  para  RCU

 

 

 

 

 

 

 

PONTUAÇÃO	GRAVIDADE DA DOENÇA
0 – 2	Normal, remissão
3 – 5	Atividade leve
6 – 10	Moderada
11 – 12	Grave

Tabela 7 Interpretação Sistema de Mayo para RCU

Referencia:

• Schroeder KW, et al . Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med. 1987;317:1625-9.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Classificações de Montreal e Paris na RCU:

	MONTREAL	PARIS
Extensão da doença	E1 – Proctite ulcerativa	E1 – Proctite ulcerativa
	E2 – Colite ulcerativa esquerda (distal até o ângulo esplênico)	E2 – Colite ulcerativa à esquerda (distal até o ângulo esplênico)
	E3 – Extensa (pancolite)	E3 – Extensa (ângulo hepático distalmente)
		E4 – Pancolite (proximal ao ângulo hepático)
Gravidade	S0 – Remissão clínica	S0 – Nunca  grave
	S1 – Colite leve	S1 – Sempre grave
	S2 – Colite moderada
	S3 – Colite grave

Tabela 8 Classificações de Montreal e Paris na RCU

 

 

 

Referencia:

• Satsangi J et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006;55:749-753

 

Índice de Gravidade De  Truelove  E  Witts

	DISCRETA	MODERADA	GRAVE
Sangramento nas fezes	< 4	>4	>6 E
Pulso	< 90 bpm	<90 bpm	>90 bpm OU
Temperatura	< 37,5°C	< 37,8°C	>37,8°C OU
Hemoglobina	>11,5 g/dl	< 10,5 g/dl	< 10,5 g/dl OU
VHS	< 20 mm/h	< 30 mm/h	>30 mm/h OU
PCR	NORMAL	< 30 mg/l	> 30 mg/l

Tabela 9 Índice de Gravidade De  Truelove  E  Witts

 

 

Referencia:

• D’HAENS G, ET AL.. GASTROENTEROLOGY. 2007;132:763–786
• MAGRO F, ET AL. J CROHNS COLITIS. 2017; 1-39.
• TRUELOVE SC AND WITTS LJ. BR MED J. 1955;2:1041-1048

 

 

 

 

 

 

UCDAI   –    índice de atividade da RCU – Sutherland

 

UCDAI – ÍNDICE DE ATIVIDADE		DA RETOCOLITE ULCERATIVA – SUTHERAND
EVACUAÇÕES		SANGRAMENTO
Normal	0	Nenhum	0
1 – 2x/dia	1	Estrias	1
1 – 4x/dia	2	Óbvio	2
>4x/dia	3	Só sangue	3
ASPECTO DA MUCOSA		AVALIAÇÃO MÉDICA
Normal	0	Nenhum	0
Friabilidade discreta	1	Discreta	1
Moderada	2	Moderada	2
Sangramento espontâneo	3	Intensa	3

Tabela 10 UCDAI   –    Indice de atividade da RCU – Sutherland

ESCORE	0 – 2	3 – 5	6 – 8	9 – 12
Intensidade da doença	Nenhuma	Discreta	Moderada	Grave

Tabela 11 UCDAI    –    Interpretação – Sutherland

 

Referencia:

 

• D’Haens G, et al. A Review of Activity Indices and Efficacy End Points for Clinical Trials of Medical Therapy in Adults With Ulcerative Colitis. 2007;132:763–786 [ resumo ]

 

<< Capítulo Anterior       —       Próximo Capítulo >>

A cirurgia não é curativa.

ECCO – recomenda uma ileocolonoscopia no 1 ano, pois a recorrência é de 58%

ECCO e o Guideline da sociedade britânica de gastroenterologia- metronidazol 500mg (2-3x dia) por 3 meses – a recorrência reduz no primeiro ano, mas não é sustentável por 2 anos

Metronidazol é fácil de prescrever, porém não é bem tolerado e tem fraca evidencia cientifica

 

Baixo risco – primeira ressecção, doença fibroestenotica e não fumante

ECCO e o Guideline da Sociedade Britânica de Gastroenterologia – recomenda profilaxia com Anti TNF (PREVENT* inflix) e/ ou imunossupressor

Cochrane 09/19 – indica mesalazina e adalinumabe para profilaxia

 

<< Capítulo Anterior       —       Próximo Capítulo >>

Doença de Crohn – Eletivo:

As indicações para tratamento cirúrgico eletivo em Doença de Crohn são:

• Intratabilidade clínica;
• Suboclusão intestinal;

Figura 64. Diminuição da luz intestinal por espessamento da parede

Lembrar que o quadro de suboclusão intestinal pode ser devido a evolução da doença de Crohn, aparecimento de neoplasia, e outras causas, como aderências, corpos estranhos, tamponamento de perfuração, estenose de anastomose pós-operatória.

●         Fístulas abdominais;

Figura 65. Fistula entero cutaneas

 

• Suspeita ou presença de câncer;

Figura 66. Neoplasia de ceco

• retardo do crescimento.

Condutas:

Intestino delgado

Nas lesões de intestino delgado, realizar ressecções econômicas. Na nossa experiência, preferimos a realização de anastomoses látero-laterais. A anastomose ampla evita novos procedimentos cirúrgicos por estenose, mas não evita a recorrência da doença que é usual na linha anastomótica. A ressecção do meso que tem sido sugerida recentemente, quando realizada, deve ser feita com cautela pelo risco de necrose intestinal.

Figura 68. DC com ressecção mínima em delgado

A ressecção deve se limitar a área que determinou a operação: fístula ou estenose. O processo inflamatório será tratado ulteriormente. A anastomose pode ser feita em tecido inflamatório sem risco de maior incidência de deiscência desde que tecnicamente bem-feita.

No tratamento das fístulas, observar atentamente a presença de trajetos fistulosos insuspeitos. Muitas vezes, a eliminação de matéria fecal pela incisão que é interpretada como deiscência, é na verdade um ou mais trajetos fistulosos não identificados na cirurgia e que foram desbloqueados na dissecção.

foram desbloqueados na dissecção.

Figura 69. Exemplos de múltiplos trajetos fistulosos

Enteroplastia

Existem varias técnicas descritas. As mais frequentemente utilizadas são:

Heinicke Mikulicz

Figura 70. Exemplo de enteroplastia a Heinicke Mikulicz. (estenose de delgado.)

Figura 71. Exemplo de enteroplastia a Heinicke Mikulicz. (Incisão longitudinal)

Figura 72. Exemplo de enteroplastia a Heinicke Mikulicz. (Abertura em sentido transversal)

Figura 73. Exemplo de enteroplastia a Heinicke Mikulicz. (sutura com pontos separados)

Figura 74. Exemplo de enteroplastia a Heinicke Mikulicz..( aspecto final )

Indicada nos casos de estenoses múltiplas, pacientes submetidos a ressecções previas

Contraindicada em casos de fistulas

 

Michelassi, 1996

Se  o  intestino  remanescente  for curto, realizar enteroplastia  isoperistáltica  com  anastomose  látero – lateral

Figura 75. Exemplo da técnica de Michelassi. Abertura longitudinal de dois segmentos comprometidos

Figura 76. Exemplo da técnica de Michelassi Sutura com pontos separados.

Intestino grosso

Colectomia segmentar

Indicada em quando áreas restritas do colon estão lesadas mesmo que associadas a lesões de intestino delgado

Colectomia total com íleo-retoanastomose

Indicada quando houver colite extensa com o reto preservado e boa continência anal

Proctocolectomia total com ressecção interesfincteriana e ileostomia terminal

Indicada nas colites extensas com doença perianal grave e incontinência anal

Retocolectomia total com bolsa ileal associada ou não a ileostomia em alça

Indicada na colite universal não associada a doença perianal e sem doença em intestino delgado

Via de acesso

 

 

Laparoscópica x cirurgia aberta: ambas as vias de acesso podem ser utilizadas e dependem da habilidade do cirurgião. Provavelmente, no futuro a robótica será uma opção.

Pós operatório

 

O momento ideal para reintrodução da dieta depende do cirurgião e dos achados intraoperatórios.

Deambulação precoce, fisioterapia motora e respiratória.

 

 

Sugestões de leitura:

• Li G, et al. Preoperative exclusive enteral nutrition reduces the postoperative septic complications of fistulizing Crohn’s disease. Eur J Clin Nutr. 2014;68:441-446.
• Subramanian V, et al. Systematic review of postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease treated with immunomodulators. Br J Surg. 2006;93:793-799.
• Tzivanakis A, et al. Influence of risk factors on the safety of ileocolic anastomosis in Crohn’s disease surgery. Dis Colon Rectum. 2012;55:558-562.

Tratamento cirúrgico da DC perianal

 

Plicomas

Quando sintomáticos podem ser removidos com incisões mínimas.

 

Figura 77. A. Plicoma inflamatório que se desenvolveu ao redor de sedenho previamente colocado B. Aspecto final, com retirada do sedenho e do plicoma com fechamento da incisão. C. Cicatrização após 1 semana

 

Fístulas anorretais e retovaginais

Existem muitas técnicas utilizadas para o tratamento das fístulas anais, mas a maioria não se mostrou eficiente na doença de Crohn.

A que utilizamos com maior frequência é a técnica em 2 tempos, com sedenho em todos os trajetos encontrados. Pode ser frouxo quando o objetivo é a manutenção da drenagem. Quando se pretende a correção da fístula, o sedenho pode ser mantido tenso e trocado sempre que necessário. A expulsão do sedenho ocorre entre 3 e 18 meses.

Figura 78. A. Identificação e curetagem do trajeto B. Passagem do sedenho C. Sedenho fixado

Figura 79. A. Multiplos sedenhos (podem ser passados tantos sedenhos quantos necessários) B e C. Aspecto cicatricial

 

Figura 80. Resultado de tratamento de fistula perianal complexa

 

Figura 81. Fistula em ferradura

Outra opção de tratamento é a confecção de retalho mucoso sobre o orifício interno. No entanto, esta técnica só é viável com reto preservado e sem associação com outras complicações perianais.

Figura 82. Retalho mucosa

 

Para fístulas retovaginais, retalhos mucosos ou vaginais podem ser realizados.

Figura 83. A. Fistula retovaginal. Identificação do trajeto B. Fechamento orifício retal com retalho mucoso C. Fechamento do orifício vaginal com retalho mucoso

Abscessos anorretais

Devem ser tratados com drenagem simples, se possível com tratamento da fístula no mesmo tempo cirúrgico.

Fissuras e Úlceras

Curetagem do leito e infiltração com corticoide.

Figura 84. Fissura anal

 

 

Figura 85 A. Ulcera tratada por curetagem e infiltração de corticosteroide B. Aspecto da lesão após 2 semanas C. Totalmente cicatrizada após 1 mês

 

Hidradenite supurativa

 

Trata-se de doença crônica da unidade folicular. Mais frequente na região axilar, inguinal e anogenital. Diagnóstico diferencial com Crohn ou manifestação da doença de Crohn?

 

Figura 86. Hidroadenite supurativa

 

Estenose anal

Optamos sempre pela secção da área de fibrose, uma vez que se trata de procedimento bem controlado. A dilatação pode ser realizada, porém seu resultado é efêmero e existe o risco de laceração com perfuração. A infiltração com corticosteroide também é recomendável.

Incontinência anal

Proctectomia parcial ou total dependendo da extensão da doença no colon com ressecção inter esfincteriana e estomia terminal.

 

 

 

Doença perianal extensa

Neste caso múltiplos procedimentos podem ser realizados concomitantemente.

Figura 87. Resultado do tratamento de lesões múltiplas.

 

Não realizar estomia com o intuito de melhorar a doença perianal. O índice de complicações é elevado e a maioria das estomias em alça não consegue ser fechada, pela manutenção da doença perianal e pelo aparecimento de retite de desuso.

Figura 88. Estenose de ileostomia com fistula enterocutânea

Figura 89. Pioderma gangrenoso ao redor da ileostomia

Figura 90. Pioderma Peri ostomia

Hemorroidas

Pode ocorrer  erro diagnóstico entre plicomas inflamatórios e doença hemorroidária, resultando em complicações pós-operatórias pelo uso de técnica inadequada. A doença hemorroidária pode ser operada, por especialista e fora da atividade da doença. O doente deve ser alertado para a possibilidade de aparecer manifestações da doença perianal pelo Crohn não relacionada a hemorroidectomia.

Figura 91. Plicoma inflamatorio erroneamente diagnosticado como hemorroida. Incisões não cicatrizadas. Apresentava doença colonica extensa não diagnosticada. Paciente evoluiu para protectomia.

 

Sugestões de leitura:

• Bolshinsky V, Church J. Management of Complex Anorectal and Perianal Crohn’s Disease. Clin Colon Rectal Surg. 2019;32(4):255-260.
• Pogacnik JS, Salgado G. Perianal Crohn’s Disease. Clin Colon Rectal Surg. 2019;32(5):377-385.
• Truong A, Zaghiyan K, Fleshner P. Anorectal Crohn’s Disease. Surg Clin North Am. 2019;99(6):1151-1162.

 

 

 

 

<< Capítulo Anterior       —       Próximo Capítulo >>

5-ASA	Mesalasina
6-MP	6-Mercaptopurina
AC.FOLICO	Acido Fólico
AINE	Anti-Inflamatório Não Esteroide
APE	A Paniculator Extract
AVC	Acidente Vascular Cerebral
CCR	Câncer Colo-Retal
CEC	Carcinoma Espinocelular
CEP	Colangite Esclerosante Primaria
COX	Ciclocoxigenase
cp	Comprimido
DC	Doença De Crohn
DCM	Doença De Crohn Metastática
DII	Doença Inflamatória Intestinal
DPOC	Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ECCO	European Crohn And Colitis Organization
EDA	Endoscopia Digestiva Alta
ETC	Enterotomografia Computadorizada
EV	Endovenoso
FDA	Food And Drug Administration
FID	Fossa Ilíaca Direita
FODMAPs	Fermentable Oligosaccharides,Monosaccharides And Polyois
g	Grama
HIV	Vírus Da  Imunodeficiência Humano
HPV	Vírus Papilomahumano
HT	Hematócrito
IAM	Infarto Agudo Do Miocárdio
IL	Interleucina
IM0	Intramuscular
IMC	Índice De Massa Corpórea
Kg	Quilograma
L	Litro
MEI	Manifestação Extra Intestinal
mg	Miligrama
MM	Milímetro
MMX	Multi Matrix  System
mSV	Milisivert
PG	Pioderma Gangrenoso
QI	Quociente De Inteligência
RCU	Retocolite Ulcerativa
RNM	Ressonância Nuclear Magnética
SC	Subcutâneo
TC	Tomografia Computadorizada
TEP	Tromboembolismo Periférico
TEV	Tromboembolismo Venoso
TGI	Trato Gastrointestinal
TPMT	Tiopurina Metil Transferase
TVP	Tromboembolismo Pulmonar
US	Ultrassom
VO	Via Oral
VPC13	Vacina Pneumocócica 13-Valente Conjugada
VPP-23	Vacina Pneumocócica Polissacarídica 23 Valente

 

<< Capítulo Anterior       —       Próximo Capítulo >>